| 修订：04 | |||||
| 表格 | C00-6.3.0-00FSH-207.0 | 危害工作许可证 危害评估及安全措施 | 日期：18-5-2018 | ||
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A
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| 1. |
生产装置：
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生产装置主管：
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：
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办公室：
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| 2. | 施工单位：
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施工单位主管：
|
：
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办公室：
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| 3. | 用户(涉及外部承包商时)：
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用户主管：
|
：
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办公室：
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| 4. | 需要安全联络员？
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签名：
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：
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办公室：
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| 1. | 装置设备：
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位置/区域号：
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| 2. | 工作内容描述：
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| 3. | 有效期：由
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危害物质（正常运行时存在于设备中的物料名称）：
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危险 |
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注意 | 毒性 |
易燃性 |
氧化性 |
爆炸性 |
腐蚀性 |
刺激性/致敏性/毒性 |
健康危害 |
压力下气体 |
危害水生环境 |
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设备内物质处于危险状态
（
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施工对生产单位的危害：
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来自设备/设施的危害（
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火灾或爆炸性危害，参考动火许可证： | |||||||
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安全保护设备的施工(
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其他危害：
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H
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| 1. | 确保E&I设备安全 | 是 | 否 | 安全措施完成，签名，日期 | 安全措施撤销，签名，日期 | |
| 1.1 | 通过打开安全开关断电并上锁和运转测试 |
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| 1.2 | 断开电源通过： |
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| 断开电源线 |
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| 断开回路开关并上锁和运转测试
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| 电气回路编号：
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| 仪表号/测点编号：
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| 1.3 | 放射源由专业人员确保安全(日志) |
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| 1.4 |
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| 2. | 确保装置设备安全 | |||||
| 2.1 | 泄压/排空 |
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| 2.2 | 单阀截断 |
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| 2.3 | 双阀截断与放空 |
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| 2.4 |
使用
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| 2.5 | 移去部分管线/短接 |
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| 2.6 | 断开管线并加盖盲法兰 |
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| 2.7 | 插入盲板 |
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| 2.8 | 机械安全措施：
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| 2.9 | 附隔离/盲板图 |
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| 2.10 |
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| 3. | 导空/清洗工艺设备 | |||||
| 3.1 | 倒空 |
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| 3.2 | 用
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| 3.3 | 用
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| 3.4 |
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| 4. | 确保施工区域安全 | |||||
| 4.1 | 现场隔离使用：
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| 4.2 | 需覆盖的区域：
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| 4.3 | 封闭槽车/火车路线 |
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| 4.4 | 对邻近法兰和管件检漏 |
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| 4.5 |
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| 5. | 额外组织措施 | |||||
| 5.1 |
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| 6. | 现场安全说明/交底 | |||||
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参与交底人签名/日期
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原因：
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| 是 | 否 | ||
|---|---|---|---|
| 1. | 可能有残留物料 |
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| 2. | 个人防护用品(PPE) | ||
| 仅限定时间内佩戴的PPE： |
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| 项目：
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| 2.1 | 安全护目镜 |
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| 2.2 | 防护面罩 |
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| 2.3 | 防护手套，类型：
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| 2.4 | 橡胶长靴 |
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| 2.5 | 橡胶围裙 |
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| 2.6 | 防护服，类型：
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| 2.7 | 呼吸保护用品，类型：
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| 2.8 | 防坠落装置，类型：
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| 2.9 |
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| 是 | 否 | ||
|---|---|---|---|
| 3. | 连续的监控 | ||
| 安全监护人单位/签字：
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| 4. | 通风措施 | ||
| 4.1 | 自然通风：
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| 4.2 | 机械通风，使用：
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| 4.3 | 在释放源处抽走粉尘/气体/蒸汽 |
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| 4.4 | 空气分析内容：
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| 分析频次：
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| 4.5 |
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| 是 | 否 | |
|---|---|---|
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| 由专门部门人员评估的项目：是 | 否 | |
| 第一签名（装置/部门授权人员）：
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| 第二签名（装置/部门授权人员）：
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第三签名（相应部门人员及部门名称）：
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| 签名：
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相应延期许可证号码： | V
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| (生产装置授权人员，D栏的安全措施已实施和检查，G栏的签名已完成) | V
|
V
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1a 签名（授权维修主管）
|
1b 签名（授权维修工人）
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| (E栏的安全措施已实施和D6的现场安全说明已完成) | (E栏的安全措施已实施和D6的现场安全说明已完成) |
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| 授权的维修工人签名(l1b)，日期 | 生产装置授权人签名(G)，日期 | E&I人员签名确认已安全停电，日期 |
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| 如需要，列出撤销安全措施的次序 | 签名(生产装置授权人员) | ||
| 其他相关许可证 |
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| 检测位置 |
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| 检测日期/时间（时/分） |
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| 检测物质 |
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| 检测结果 |
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| 检测人签名 |
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| 便携式检测仪编号 |
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