| 表格 | C00-6.3.0-00FSH-207.9 | 高处作业许可证 危害评估及安全措施 |
修订：01
日期：19-9-2022
页次：1 of 2
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| 1. 装置/部门：
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装置/部门主管： |
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：
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办公室： |
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| 2. 施工单位：
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施工单位主管： |
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：
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办公室： |
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| 3.
用户(涉及外部承包商时)：
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用户主管： |
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：
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办公室： |
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| 4. 需要安全联络员？
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姓名： |
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：
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办公室： |
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| 1.装置设备：
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位置/区域号： |
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| 2.工作内容描述：
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| 3. 作业高度：
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作业级别：
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| 4.有效期：由
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毒性
易燃性
氧化性
爆炸性
腐蚀性
刺激性/致敏性/毒性
健康危害
压力下气体
危害水生环境
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| 是 | 否 | 安全措施完成，签名/日期 | 安全措施撤销，签名/日期 | |
|---|---|---|---|---|
| 1.确保E&l设备安全 | ||||
| 1.1 通过打开安全开关断电并上锁和运转测试 |
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| 1.2 断开电源，通过： | ||||
| 断开电源线 |
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| 断开回路开关并上锁和运转测试
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| 电气回路编号：
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| 仪表号/测点编号：
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| 1.3 放射源由专业人员确保安全（日志） |
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| 1.4
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| 2. 确保装置设备安全 | ||||
| 2.1 泄压 /排空 |
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| 2.2 单阀截断 |
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| 2.3 双阀截断与放空 |
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| 2.4 使用
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| 2.5 移去部分管线/短接 |
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| 2.6 断开管线并加盖盲法兰 |
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| 2.7 插入盲板 |
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| 2.8 机械安全措施：
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| 2.9 附隔离/盲板图 |
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| 2.10
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| 3. 导空/清洗工艺设备 | ||||
| 3.1 倒空 |
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| 3.2 用
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| 3.3 用
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| 3.4
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| 4.确保作业区域安全 | ||||
| 4.1 现场隔离使用：
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| 4.2 需覆盖的区域：
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| 4.3 封闭槽车/火车路线 |
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| 4.4 对邻近排放口/泄放口等采取的安全措施
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| 4.5 额外的照明措施：
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| 4.6 邻近受影响单位
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| 4.7
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| 5. 确认人员和安全设施 | 是 | 否 | 确认人，签名/日期 | |
| 5.1 作业人员身体条件符合要求 |
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| 5.2 现场搭设的
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| 5.3 架设的
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| 5.4 若为垂直分层作业，中间要设置隔离设施 |
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| 5.5 轻型棚的承重梁、柱能承重符合的要求 |
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| 5.6 作业人员在不承重作业面上所搭设的承重板稳定牢固 |
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| 5.7 准备的梯子、绳子、移动式登高平台符合安全规定 |
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| 5.8 30米以上高处作业配备通讯、联络工具 |
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| 5.9
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| 6. 现场安全说明/交底 | ||||
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| 是 | 否 | |
|---|---|---|
| 1. 可能有残留物料 |
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| 2. 个人防护用品(不包含区域 PPE) | ||
| 仅限定时间内佩戴的PPE： |
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| 项目：
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| 2.1 安全护目镜 |
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| 2.2 防护面罩 |
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| 2.3 防护手套，类型：
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| 2.4 橡胶长靴 |
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| 2.5 橡胶围裙 |
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| 2.6 防护服，类型：
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| 2.7 呼吸保护用品，类型：
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| 2.8 防坠落装置，类型：
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| 2.9
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| 3. 连续的监控 |
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| 安全监护人及单位签名：
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| 4. 通风措施 | 是 | 否 |
|---|---|---|
| 4.1 自然通风：
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| 4.2 机械通风，使用：
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| 4.3 在释放源处抽走粉尘/气体/蒸汽 |
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| 4.4 空气分析内容：
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| 分析频次：
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| 4.5
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| 5. 其它安全要求 | ||
| 5.1 安全带高挂低用 |
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| 5.2 防止工具坠落携带并使用
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| 5.3 使用梯子时要安排人员扶住 |
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| 5.4 作业场所采光、照明符合要求 |
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| 5.5
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！若有预料不到的事件发生，立即停止工作并通知主管。 |
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| 是 | 否 | |
|---|---|---|
| 1.将作业情况通知D4.6 受影响单位。 |
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| 2.
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| 由专门部门人员评估的项目： | 是 | 否 | |
|---|---|---|---|
| 第一签名(装置/部门授权人员)：
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| 第二签名(装置/部门授权人员)：
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第三签名(相应部门人员及部门名称)：
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| 签名：
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A4栏安全联络员签名：
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| (生产装置授权人员，D栏的安全措施已实施和检查，G栏的签名已完成) |
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1a 签名（授权维修主管）
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1b 签名（授权维修工人）
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| (E栏的安全措施已实施和D6的现场安全说明已完成) | (E栏的安全措施已实施和D6的现场安全说明已完成) |
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| 授权的维修工人签名(I1b)，日期 | 装置/部门授权人签名(G)，日期 | E&I人员签名确认已安全停电，日期 |
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| 如需要，列出撤销安全措施的次序 | 签名(装置/部门授权人员) | ||
| 其它相关许可证： |
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| 检测位置 |
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| 检测日期/时间（时/分） |
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| 检测物质 |
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| 检测结果 |
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| 检测人签名 |
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| 便携式检测仪编号 |
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